L'organisation territoriale de l'offre de soins en France

Le cadre institutionnel de la politique de santé

La politique de santé en France repose sur un principe fondamental : la protection de la santé constitue un objectif de valeur constitutionnelle, consacré par le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, qui dispose que la Nation garantit à tous la protection de la santé. Le Conseil constitutionnel a confirmé cette valeur à plusieurs reprises (CC, 22 janvier 1990, n° 89-269 DC).

L'organisation du système de santé a connu des mutations profondes depuis la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, qui a posé les bases de la planification sanitaire en créant la carte sanitaire. Cette logique de planification a été profondément remaniée par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST), puis par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Les Agences régionales de santé (ARS), créées par la loi HPST, constituent désormais le pilier de la gouvernance territoriale de la santé. Elles regroupent les compétences autrefois dispersées entre les ARH, les DRASS, les DDASS et les URCAM. Placées sous la tutelle du ministère de la Santé, les ARS sont chargées du pilotage régional de la politique de santé, de la régulation de l'offre de soins et de la mise en oeuvre des politiques de prévention.

La structuration de l'offre hospitalière

Le paysage hospitalier français se caractérise par la coexistence de trois catégories d'établissements : les hôpitaux publics, les établissements privés à but non lucratif (anciennement dénommés établissements participant au service public hospitalier) et les cliniques privées à but lucratif. En 2020, la France comptait environ 2 983 établissements de santé, dont 1 342 hôpitaux publics, 667 établissements privés non lucratifs et 974 cliniques privées.

Les capacités d'accueil se répartissent entre hospitalisation complète (environ 387 000 lits) et hospitalisation partielle (environ 80 000 places). Une tendance structurelle majeure concerne le développement de l'hospitalisation à domicile (HAD), dont les capacités ont progressé de manière significative, passant de 2,1 % des capacités d'hospitalisation complète en court et moyen séjours (hors psychiatrie) en 2006 à 7 % en 2020. Cette évolution traduit un virage ambulatoire encouragé par les pouvoirs publics depuis les années 2010.

Le service public hospitalier, redéfini par la loi du 26 janvier 2016, repose sur des obligations spécifiques : garantie d'accueil et de prise en charge, permanence des soins, égalité d'accès, absence de facturation de dépassements d'honoraires. Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière (article L. 6141-1 du Code de la santé publique).

Les déserts médicaux et l'accès territorial aux soins

L'un des défis majeurs de la politique de santé contemporaine réside dans les inégalités territoriales d'accès aux soins. Selon les travaux sénatoriaux, notamment le rapport de Bruno Rojouan intitulé "Rétablir l'équité territoriale en matière d'accès aux soins : agir avant qu'il ne soit trop tard", réalisé au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, environ 30,2 % de la population française vivrait dans un désert médical, ce chiffre atteignant 62,4 % en Île-de-France.

La notion de désert médical ne dispose pas de définition juridique précise. Elle renvoie généralement aux zones caractérisées par une densité médicale insuffisante, mesurée par l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL), développé par la DREES et l'IRDES. Cet indicateur prend en compte à la fois l'offre de soins disponible et la demande de la population, en intégrant les distances et les temps d'accès.

Plusieurs instruments juridiques ont été déployés pour lutter contre ces inégalités. Les zonages définis par les ARS identifient les zones sous-denses et ouvrent droit à des aides à l'installation. Les contrats d'engagement de service public (CESP), créés par la loi HPST, offrent une allocation aux étudiants en médecine en contrepartie d'un engagement d'exercice en zone sous-dense. Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), instituées par la loi du 26 janvier 2016, favorisent l'exercice coordonné.

Le rôle des collectivités territoriales dans la politique de santé

Bien que la santé relève principalement de la compétence de l'État, les collectivités territoriales jouent un rôle croissant dans l'organisation de l'offre de soins. Les communes et leurs établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) peuvent créer et gérer des centres de santé (article L. 6323-1 du Code de la santé publique), participer au financement de maisons de santé pluriprofessionnelles et accorder des aides à l'installation de professionnels de santé.

Le Conseil d'État a reconnu la possibilité pour les collectivités territoriales d'intervenir dans le domaine de la santé dans le cadre de la clause générale de compétence lorsqu'elle existait, et désormais dans le cadre de leurs compétences d'attribution. Les communes conservent une compétence historique en matière d'hygiène et de salubrité publique (articles L. 2212-1 et L. 2212-2 du Code général des collectivités territoriales), qui constitue une composante de la police municipale du maire.

Les départements interviennent principalement au titre de leurs compétences en matière de protection maternelle et infantile (PMI) et d'aide sociale. Les régions, depuis la loi NOTRe du 7 août 2015, n'ont plus de clause générale de compétence mais peuvent contribuer au financement d'équipements sanitaires dans le cadre de leurs compétences d'aménagement du territoire.

La planification sanitaire territoriale

La planification de l'offre de soins s'articule autour de plusieurs outils. Le projet régional de santé (PRS), élaboré par l'ARS, définit les objectifs de santé pour la région et les moyens pour les atteindre. Il comprend un cadre d'orientation stratégique, un schéma régional de santé et un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS).

Le schéma régional de santé (SRS) détermine, pour une durée de cinq ans, les besoins en implantations pour l'exercice des soins, en tenant compte des caractéristiques démographiques et épidémiologiques du territoire. Les autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds sont délivrées par le directeur général de l'ARS conformément au schéma régional.

Les contrats locaux de santé (CLS), prévus par l'article L. 1434-10 du Code de la santé publique, permettent la mise en oeuvre du PRS à l'échelon infrarégional, en associant les collectivités territoriales et les acteurs locaux de santé. Ils constituent un outil privilégié de coordination entre l'ARS et les communes ou EPCI.

À retenir

• La protection de la santé est un objectif de valeur constitutionnelle fondé sur le Préambule de 1946, et l'organisation territoriale de l'offre de soins repose principalement sur les ARS depuis la loi HPST de 2009.
• Le paysage hospitalier français comprend trois catégories d'établissements (publics, privés non lucratifs, cliniques privées) et connaît un virage ambulatoire avec le développement de l'hospitalisation à domicile.
• Les déserts médicaux touchent près d'un tiers de la population française, ce qui a conduit au déploiement d'instruments incitatifs (CESP, MSP, CPTS) plutôt que de mesures coercitives de régulation de l'installation.
• Les collectivités territoriales, notamment les communes et EPCI, disposent de leviers d'action croissants (centres de santé, maisons de santé, contrats locaux de santé) pour compléter l'action de l'État.
• La planification sanitaire s'organise autour du projet régional de santé et du schéma régional de santé, élaborés par l'ARS en concertation avec les acteurs du territoire.