La lutte contre les déserts médicaux : outils juridiques et financiers

L'ampleur du phénomène des déserts médicaux

La question de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire constitue l'un des défis majeurs de la politique de santé contemporaine. Selon un rapport sénatorial de 2022 (n° 589), 30,2 % de la population française vit dans un désert médical. Ce phénomène touche particulièrement les zones rurales périurbaines et les territoires situés hors du rayonnement économique des grandes métropoles. Entre 2017 et 2021, le nombre de médecins a diminué de 1 % par an. Environ 11 % des Français de 17 ans et plus n'ont pas de médecin traitant et 1,6 million de personnes renoncent chaque année à des soins.

Cette situation pose un problème d'égalité devant le service public de santé. Elle recoupe et aggrave les inégalités sociales préexistantes. Le Conseil d'État a rappelé que le principe d'égal accès aux soins constitue une composante du droit à la protection de la santé.

Les incitations financières à l'installation

Les pouvoirs publics ont déployé un arsenal d'incitations depuis le milieu des années 2000. Les aides financières à l'installation comprennent des aides à l'investissement, une majoration des honoraires dans les zones sous-denses, un complément de rémunération, le prêt de locaux professionnels et une garantie de revenus pendant la phase d'installation.

Des exonérations fiscales complètent ce dispositif : exonération de contribution économique territoriale (ancienne taxe professionnelle), exonérations d'impôt sur le revenu pour les praticiens exerçant dans les zones de revitalisation rurale (ZRR) ou les zones franches urbaines (ZFU). Ces mesures visent à compenser la moindre attractivité économique de certains territoires.

Le contrat d'engagement de service public (CESP)

Instauré par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST), le contrat d'engagement de service public (CESP) propose aux étudiants en médecine une allocation mensuelle en contrepartie d'un engagement à exercer dans une zone sous-dotée (rurale ou non) pendant une durée déterminée après l'obtention de leur diplôme. Ce mécanisme s'inspire de logiques déjà éprouvées dans d'autres fonctions publiques. Il a été renforcé par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, qui a élargi son champ d'application.

D'autres aides ciblent spécifiquement les étudiants : bourses d'études, aides au logement, stages en zones sous-denses, maîtrise de stage incitative pour les médecins généralistes installés.

Les structures d'exercice coordonné

Le regroupement de professionnels de santé constitue un levier majeur. Les centres de santé (art. L. 6323-1 CSP) sont des structures de proximité dispensant des soins de premier et, le cas échéant, de second recours. Ils pratiquent des activités de prévention, de diagnostic et de soins sans hébergement. En 2020, on comptait environ 2 200 centres de santé en France. Leurs professionnels sont salariés, ce qui les distingue de l'exercice libéral.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles (art. L. 6323-3 CSP) proposent une offre libérale de soins de proximité. Elles regroupent des professionnels de santé qui peuvent s'associer à des personnels médico-sociaux. L'ordonnance du 12 mai 2021 leur a permis de salarier directement des assistants médicaux et tout professionnel de santé, facilitant ainsi leur développement dans les zones en difficulté de démographie médicale.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), consacrées par la loi de 2016, constituent un échelon de coordination supplémentaire. Elles réunissent, sur un territoire donné, l'ensemble des professionnels de santé souhaitant s'organiser collectivement pour répondre aux besoins de la population.

La loi 3DS et les collectivités territoriales

La loi n° 2022-217 du 21 février 2022 (dite loi 3DS, relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification) a renforcé le rôle des collectivités territoriales dans la lutte contre les déserts médicaux. Elle a notamment facilité la création de centres de santé par les collectivités et élargi les possibilités de financement d'actions en faveur de l'installation de professionnels de santé.

La question récurrente de la régulation de l'installation

La France a fait le choix historique de la liberté d'installation des médecins libéraux, à la différence de certains pays voisins (Allemagne, Pays-Bas) qui pratiquent une régulation plus stricte de la répartition territoriale. Ce principe, défendu par les organisations professionnelles, fait l'objet de débats récurrents. Des dispositifs de conventionnement sélectif existent pour d'autres professionnels de santé (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes) dans le cadre de l'avenant 3 à la convention nationale, mais ils n'ont pas été étendus aux médecins.

À retenir

• 30,2 % de la population vit dans un désert médical, avec une baisse de 1 % par an du nombre de médecins entre 2017 et 2021.
• Les outils de lutte comprennent des aides financières à l'installation, des exonérations fiscales et le CESP (contrat d'engagement de service public) créé par la loi HPST de 2009.
• Les centres de santé (exercice salarié) et les maisons de santé pluriprofessionnelles (exercice libéral) constituent les principales structures d'exercice coordonné.
• L'ordonnance du 12 mai 2021 a permis aux maisons de santé de salarier des professionnels de santé.
• La liberté d'installation des médecins libéraux demeure le principe en France, contrairement à d'autres pays européens qui pratiquent une régulation territoriale.