Les collectivités territoriales face aux déserts médicaux : outils juridiques d'aide à l'installation des professionnels de santé

Le constat des déserts médicaux et la mobilisation des collectivités

La répartition inégale des professionnels de santé sur le territoire français constitue un enjeu majeur de santé publique et d'aménagement du territoire. Face à la persistance de zones sous-dotées en offre de soins, le législateur a progressivement ouvert aux collectivités territoriales la possibilité d'intervenir pour corriger ces déséquilibres. Cette compétence, initialement réservée à l'État et à l'assurance maladie, s'inscrit dans un mouvement plus large de décentralisation des politiques de santé amorcé par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, puis renforcé par la loi HPST du 21 juillet 2009 et la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

La notion de zone déficitaire en offre de soins (également appelée "zone sous-dense" ou "zone caractérisée par une offre de soins insuffisante") est définie par les agences régionales de santé (ARS) dans le cadre du schéma régional de santé. Ces zonages, prévus à l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, identifient les territoires où l'accès aux soins est insuffisant au regard de critères combinant densité de professionnels, activité, accessibilité géographique et caractéristiques démographiques de la population.

Le cadre juridique des aides des collectivités territoriales

L'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales (CGCT) constitue le fondement principal de l'intervention des collectivités en matière d'aide aux professionnels de santé. Ce texte autorise les collectivités territoriales et leurs groupements à attribuer des aides visant deux objectifs distincts : d'une part, favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires ; d'autre part, financer des structures participant à la permanence des soins, notamment les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Cette disposition déroge au principe général d'interdiction des aides directes aux entreprises posé par l'article L. 1511-2 du CGCT, qui réserve en principe aux régions le rôle de chef de file en matière d'aides économiques. Le législateur a ainsi reconnu la spécificité de l'enjeu sanitaire en permettant à toutes les collectivités (communes, départements, régions) et à leurs groupements (intercommunalités, syndicats mixtes) d'agir directement.

Il convient de noter que ces aides doivent respecter le droit de l'Union européenne en matière d'aides d'État. Toutefois, dans la mesure où elles visent des professionnels libéraux exerçant une activité locale, elles relèvent généralement du règlement de minimis (règlement UE n° 2023/2831), qui autorise les aides d'un montant limité sans notification préalable à la Commission européenne.

Les formes d'aides à l'installation et au maintien

Les aides prévues par l'article L. 1511-8 du CGCT peuvent revêtir des formes variées. En pratique, les collectivités recourent à plusieurs dispositifs : la mise à disposition de locaux professionnels à des conditions avantageuses, la prise en charge de travaux d'aménagement, l'octroi de subventions directes ou de prêts à taux bonifiés, la garantie d'emprunts, ou encore la mise à disposition de logements pour faciliter l'accueil de praticiens.

La création de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) représente l'un des leviers les plus utilisés par les collectivités. Ces structures, définies à l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, regroupent plusieurs professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens) autour d'un projet de santé commun. Les collectivités peuvent financer la construction ou la rénovation du bâtiment, voire en assurer la maîtrise d'ouvrage. Le Conseil d'État a admis la légalité de l'intervention des communes dans la création de telles structures dès lors qu'elle répond à un intérêt public local (CE, 18 mai 2005, Territoire de la Polynésie française, pour un raisonnement analogue sur l'intérêt local justifiant une intervention économique).

Les centres de santé, régis par les articles L. 6323-1 et suivants du code de la santé publique, constituent une autre modalité d'action. À la différence des maisons de santé, les centres de santé sont des structures où les professionnels sont salariés. Les collectivités territoriales peuvent créer et gérer directement ces centres, ce qui leur permet de maîtriser l'offre de soins sur leur territoire.

L'indemnité d'étude et de projet professionnel

L'article L. 1511-8 du CGCT prévoit également un dispositif préventif original : l'indemnité d'étude et de projet professionnel. Les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer cette indemnité à tout étudiant ayant réussi le concours de médecine (désormais remplacé par les modalités d'accès aux études de santé issues de la réforme de 2019), inscrit en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire.

En contrepartie, l'étudiant bénéficiaire s'engage à exercer en tant que médecin généraliste, médecin spécialiste ou chirurgien-dentiste pendant une durée minimale de cinq années dans l'une des zones identifiées comme déficitaires. Ce mécanisme de "contractualisation anticipée" vise à sécuriser l'installation future de praticiens dans les territoires sous-dotés, en les fidélisant dès leur formation initiale.

Ce dispositif s'apparente, dans sa logique, aux contrats d'engagement de service public (CESP) créés par la loi HPST du 21 juillet 2009 (article L. 632-6 du code de l'éducation), par lesquels l'État verse une allocation mensuelle aux étudiants en médecine qui s'engagent à exercer dans des zones sous-denses. La différence essentielle réside dans le financeur : l'État pour les CESP, les collectivités territoriales pour l'indemnité de l'article L. 1511-8.

Articulation avec les autres dispositifs de lutte contre les déserts médicaux

L'action des collectivités s'inscrit dans un ensemble plus large de mesures portées par l'État et l'assurance maladie. Les aides conventionnelles négociées entre les syndicats de médecins et l'assurance maladie (option démographie du contrat de stabilisation, contrat de transition, aide à l'installation) offrent des incitations financières complémentaires. Les ARS disposent également de leviers propres dans le cadre des contrats locaux de santé (article L. 1434-10 du code de la santé publique), qui permettent de coordonner les actions des différents acteurs sur un territoire donné.

La loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels a renforcé certains de ces mécanismes, notamment en facilitant le recours aux médecins adjoints et en élargissant les possibilités de cumul emploi-retraite pour les médecins exerçant en zone sous-dense.

Le guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé, instauré dans plusieurs départements, illustre la volonté de simplifier les démarches pour les praticiens souhaitant s'installer. Les collectivités y jouent souvent un rôle actif aux côtés des ARS, des ordres professionnels et des organismes d'assurance maladie.

Les limites de l'intervention des collectivités

Malgré ces outils, l'intervention des collectivités territoriales se heurte à plusieurs limites. Sur le plan juridique, le principe de liberté d'installation des professions libérales, reconnu comme une composante de la liberté d'entreprendre (article 4 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789), interdit toute mesure coercitive. Les collectivités ne peuvent qu'inciter, jamais contraindre.

Sur le plan financier, les communes rurales les plus touchées par la désertification médicale sont souvent celles dont les moyens budgétaires sont les plus limités, ce qui crée un paradoxe structurel. La mutualisation à l'échelle intercommunale, voire départementale, permet de pallier partiellement cette difficulté.

Enfin, l'efficacité des aides financières à l'installation reste discutée. Plusieurs rapports, notamment ceux de la Cour des comptes (rapport de 2014 sur les aides à l'installation des médecins) et du Sénat, ont souligné que les déterminants de l'installation des médecins dépassent largement la question financière et incluent la qualité de vie, la présence d'équipements scolaires et culturels, les perspectives d'emploi du conjoint ou encore l'organisation de l'exercice professionnel.

À retenir

• L'article L. 1511-8 du CGCT autorise toutes les collectivités territoriales et leurs groupements à accorder des aides pour l'installation ou le maintien de professionnels de santé en zones déficitaires, ainsi que pour financer des structures de permanence des soins.
• Les collectivités peuvent attribuer une indemnité d'étude et de projet professionnel aux étudiants en médecine ou chirurgie dentaire, en échange d'un engagement d'exercice de cinq ans minimum en zone sous-dense.
• Les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé constituent les principaux outils structurels mobilisés par les collectivités pour organiser l'offre de soins locale.
• Ces dispositifs s'articulent avec les aides conventionnelles de l'assurance maladie, les contrats d'engagement de service public de l'État et les contrats locaux de santé pilotés par les ARS.
• Le principe de liberté d'installation des professionnels de santé limite l'action des collectivités à des mesures incitatives, sans possibilité de contrainte.