Les aides des collectivités territoriales en faveur des professionnels de santé

Le constat des déserts médicaux et la mobilisation des collectivités

La répartition inégale des professionnels de santé sur le territoire français constitue un enjeu majeur de politique publique depuis le début des années 2000. Face à la désertification médicale croissante, le législateur a progressivement ouvert aux collectivités territoriales la possibilité d'intervenir pour attirer et maintenir des praticiens dans les zones sous-dotées. Cette compétence, longtemps réservée à l'État et à l'assurance maladie, illustre la montée en puissance des collectivités dans le champ sanitaire, traditionnellement considéré comme relevant de la compétence étatique.

L'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales (CGCT), issu de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, constitue le fondement juridique principal de cette intervention. Ce texte a été modifié à plusieurs reprises, notamment par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST), puis par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Le cadre juridique des aides à l'installation et au maintien

Les collectivités territoriales et leurs groupements sont habilités à attribuer des aides visant à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d'accès aux soins. Ces zones, qualifiées de zones déficitaires, sont déterminées par les agences régionales de santé (ARS) dans le cadre du schéma régional de santé, conformément aux articles L. 1434-3 et L. 1434-4 du code de la santé publique.

La notion de zone déficitaire repose sur des critères objectifs, notamment la densité de professionnels de santé rapportée à la population, les temps d'accès aux soins et les caractéristiques démographiques des praticiens en exercice. Le zonage est arrêté par le directeur général de l'ARS après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie.

Les aides peuvent prendre des formes variées : primes d'installation, mise à disposition de locaux professionnels à des conditions avantageuses, prise en charge partielle des frais d'investissement, ou encore garanties d'emprunt. En pratique, de nombreuses communes et intercommunalités ont développé des dispositifs combinant plusieurs de ces leviers.

Le financement des structures de soins et la permanence des soins

Au-delà des aides individuelles, les collectivités peuvent financer des structures participant à la permanence des soins. Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) constituent l'outil privilégié de cette politique. Définies à l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, elles regroupent des professionnels de santé libéraux autour d'un projet de santé commun.

Les collectivités interviennent fréquemment dans la construction ou la réhabilitation de ces structures, parfois en assurant la maîtrise d'ouvrage des bâtiments. Le Conseil d'État a précisé les conditions de légalité de ces interventions, en vérifiant notamment que les aides répondent à un intérêt public local et respectent le principe de liberté du commerce et de l'industrie (CE, 3 mars 2010, Département de la Corrèze, n° 306911). La collectivité doit pouvoir justifier d'une carence de l'initiative privée ou d'un besoin de santé publique non satisfait.

La permanence des soins ambulatoires (PDSA), organisée par les ARS en application de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, peut également faire l'objet d'un soutien financier des collectivités, notamment pour les centres de soins non programmés fonctionnant en horaires de garde.

L'indemnité d'étude et de projet professionnel

Dispositif original, l'indemnité d'étude et de projet professionnel permet aux collectivités territoriales de soutenir financièrement des étudiants en médecine ou en chirurgie dentaire, sous condition d'engagement futur. Le bénéficiaire doit être titulaire du concours de première année (désormais le parcours d'accès spécifique santé, PASS, ou la licence avec accès santé, L.AS, depuis la réforme de 2019) et inscrit en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire.

En contrepartie de l'aide perçue, l'étudiant s'engage à exercer pendant au moins cinq années dans l'une des zones déficitaires identifiées par l'ARS. Ce mécanisme s'apparente à un contrat d'engagement de service public, analogue à celui proposé par l'État via le dispositif CESP prévu à l'article L. 632-6 du code de l'éducation, créé par la loi HPST de 2009.

Le non-respect de l'engagement d'exercice entraîne le remboursement des sommes perçues. Les modalités de ce remboursement sont fixées par convention entre la collectivité et le bénéficiaire.

L'articulation avec les autres dispositifs d'aide

L'intervention des collectivités s'inscrit dans un ensemble plus large de mesures incitatives. L'assurance maladie propose des aides conventionnelles à l'installation dans les zones sous-denses, dans le cadre des contrats types négociés avec les syndicats de professionnels de santé (contrat d'aide à l'installation des médecins, CAIM ; contrat de stabilisation et de coordination, COSCOM). L'État intervient quant à lui par le biais des contrats d'engagement de service public et des exonérations fiscales en zone de revitalisation rurale (ZRR), prévues aux articles 44 quindecies et suivants du code général des impôts.

Le cumul de ces aides est possible mais encadré. Les collectivités doivent veiller à la compatibilité de leurs dispositifs avec le droit européen des aides d'État, bien que les aides aux professionnels de santé libéraux relèvent généralement du règlement de minimis (règlement UE n° 2023/2831), compte tenu de leur montant limité.

Les évolutions récentes et les perspectives

La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a renforcé les outils de lutte contre les déserts médicaux, notamment en supprimant le numerus clausus au profit d'objectifs nationaux pluriannuels. La loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 a instauré une quatrième année d'internat de médecine générale effectuée en stage ambulatoire, en priorité dans les zones sous-denses.

Ces réformes nationales ne diminuent pas le rôle des collectivités, qui demeurent des acteurs essentiels de l'attractivité territoriale pour les professionnels de santé. L'enjeu pour elles est de coordonner leur action avec celle des ARS et de l'assurance maladie, dans le cadre des contrats locaux de santé (CLS) prévus à l'article L. 1434-10 du code de la santé publique.

À retenir

• L'article L. 1511-8 du CGCT autorise les collectivités territoriales et leurs groupements à attribuer des aides pour l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires définies par les ARS.
• Les collectivités peuvent financer des maisons de santé pluriprofessionnelles et des structures participant à la permanence des soins ambulatoires.
• Une indemnité d'étude et de projet professionnel peut être versée aux étudiants en médecine ou chirurgie dentaire qui s'engagent à exercer au moins cinq ans en zone déficitaire.
• Ces aides s'articulent avec les dispositifs de l'État (CESP, ZRR) et de l'assurance maladie (CAIM, COSCOM), dans le respect du droit européen des aides d'État.
• Les contrats locaux de santé constituent le cadre privilégié de coordination entre collectivités, ARS et assurance maladie en matière d'accès aux soins.