Le contrat local de santé, outil de territorialisation de la politique de santé publique

Origine et fondements de la contractualisation territoriale en santé

La politique de santé en France a longtemps été conçue de manière centralisée, pilotée par l'État à travers ses services déconcentrés. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST) a marqué un tournant en créant les Agences régionales de santé (ARS) et en introduisant le contrat local de santé (CLS) comme instrument de déclinaison territoriale du projet régional de santé (PRS). Ce dispositif a ensuite été consolidé par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui a renforcé la dimension participative et élargi le champ des CLS.

Le CLS repose sur l'article L. 1434-10 du Code de la santé publique (CSP). Il constitue l'outil privilégié par lequel l'ARS et les acteurs locaux formalisent leurs engagements communs pour répondre aux besoins de santé identifiés sur un territoire donné. Il s'inscrit dans une logique de démocratie sanitaire et de subsidiarité, reconnaissant que les réponses aux inégalités de santé doivent être adaptées aux réalités locales.

Nature juridique et caractéristiques du CLS

Le contrat local de santé n'est pas un contrat administratif au sens classique du terme. Il s'apparente davantage à une convention-cadre organisant la coopération entre l'ARS et ses partenaires territoriaux. Il ne crée pas d'obligations juridiquement contraignantes susceptibles de recours contentieux, mais engage politiquement et moralement les signataires. Cette nature souple le distingue des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) conclus avec les établissements de santé, qui comportent des engagements plus formalisés.

Les parties au contrat sont en premier lieu l'ARS et une ou plusieurs collectivités territoriales ou leurs groupements. Les communes, les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), les départements et les métropoles peuvent être signataires. Le législateur n'a pas limité la liste des cocontractants possibles : d'autres acteurs tels que les organismes de protection sociale, les professionnels de santé libéraux, les établissements de santé, les associations ou les services de l'État (préfecture, éducation nationale) peuvent y être associés.

Contenu et champs couverts par le CLS

Le CLS porte sur l'ensemble des déterminants de santé à l'échelle locale. L'article L. 1434-10 du CSP identifie quatre axes principaux : la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social et social. Cette approche transversale traduit la volonté du législateur de dépasser la vision strictement curative de la santé pour embrasser une conception globale, conforme à la définition de l'Organisation mondiale de la santé.

Depuis la loi du 26 janvier 2016, le CLS doit obligatoirement comporter un volet consacré à la santé mentale, qui tient compte du projet territorial de santé mentale (PTSM) prévu à l'article L. 3221-2 du CSP. Cette obligation traduit la prise de conscience des pouvoirs publics quant à l'importance de la santé mentale comme enjeu de santé publique majeur, longtemps insuffisamment intégré aux politiques territoriales.

Concrètement, un CLS peut inclure des actions relatives à l'accès aux soins de premier recours, à la lutte contre les addictions, à la nutrition et l'activité physique, à la santé environnementale, à la périnatalité, au vieillissement en bonne santé ou encore à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Priorité aux territoires fragiles et lutte contre les déserts médicaux

Le législateur a prévu que les CLS sont conclus en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins. Cette disposition fait écho aux zonages établis par les ARS en application de l'article L. 1434-4 du CSP, qui identifient les zones sous-denses (anciennement appelées « déserts médicaux »). Le CLS devient ainsi un levier de lutte contre les inégalités territoriales de santé, en complément d'autres dispositifs tels que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) créées par la loi du 26 janvier 2016 et les aides à l'installation dans les zones fragiles.

La question de l'accès aux soins dans les territoires ruraux et périurbains constitue un enjeu majeur de l'aménagement du territoire. Le Conseil d'État, dans son étude annuelle de 2023 consacrée à la santé, a souligné l'importance de renforcer la coordination entre les différents outils de planification sanitaire, dont les CLS, pour garantir l'effectivité du droit à la protection de la santé consacré par le Préambule de la Constitution de 1946 (alinéa 11) et par l'article L. 1110-1 du CSP.

Participation des usagers et démocratie sanitaire

L'article L. 1434-10 du CSP exige que le CLS garantisse la participation des usagers, en mentionnant spécifiquement les personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap. Cette exigence s'inscrit dans le mouvement plus large de la démocratie sanitaire, dont les fondements ont été posés par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (dite loi Kouchner).

La participation des usagers peut prendre différentes formes : association aux instances de gouvernance du CLS (comité de pilotage, groupes de travail thématiques), consultation lors de l'élaboration du diagnostic local de santé, implication dans l'évaluation des actions menées. Les conseils territoriaux de santé (CTS), prévus à l'article L. 1434-10 du CSP, constituent une instance privilégiée de cette participation citoyenne à l'échelle des territoires de démocratie sanitaire.

Articulation avec les autres instruments de planification

Le CLS s'insère dans un écosystème complexe d'outils de planification et de contractualisation en matière de santé. Il constitue la déclinaison opérationnelle du projet régional de santé (PRS), qui comprend lui-même un cadre d'orientation stratégique, un schéma régional de santé et un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS).

Le CLS doit également s'articuler avec les contrats de ville dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, conformément à la loi n° 2014-173 du 21 février 2014 de programmation pour la ville et la cohésion urbaine. La santé constitue en effet un axe transversal des contrats de ville, et le CLS peut en constituer le volet santé. De même, le CLS doit tenir compte des schémas départementaux relatifs aux personnes âgées et aux personnes handicapées, ainsi que du projet territorial de santé mentale.

Cette articulation nécessaire entre instruments témoigne de la complexité de la gouvernance territoriale de la santé en France, où se croisent les compétences de l'État (à travers les ARS), des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale.

Bilan et perspectives

Depuis leur création en 2009, les CLS se sont largement diffusés sur le territoire national. On comptait plus de 500 CLS signés en 2023, couvrant une part significative de la population française. Si le dispositif a permis de structurer la coopération entre l'ARS et les collectivités, plusieurs limites ont été identifiées : la faiblesse des moyens financiers dédiés, le caractère parfois trop généraliste des actions inscrites, et la difficulté à mesurer l'impact réel des CLS sur l'état de santé des populations.

La loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (dite loi 3DS) a cherché à renforcer le rôle des collectivités territoriales en matière de santé, en prévoyant notamment une meilleure association des élus locaux à la gouvernance des ARS. Cette évolution pourrait contribuer à donner une plus grande effectivité aux CLS en renforçant l'engagement politique des collectivités signataires.

À retenir

• Le CLS est l'outil de territorialisation du projet régional de santé, fondé sur l'article L. 1434-10 du CSP, conclu entre l'ARS et les collectivités territoriales (et autres partenaires).
• Il couvre quatre domaines : promotion de la santé, prévention, soins et accompagnement médico-social, avec un volet obligatoire consacré à la santé mentale depuis 2016.
• Le CLS est conclu en priorité dans les zones sous-denses ou confrontées à des difficultés d'accès aux soins, en lien avec la lutte contre les déserts médicaux.
• La participation des usagers, en particulier des personnes en situation de précarité ou de handicap, est une exigence légale du dispositif.
• Le CLS s'articule avec le PRS, les contrats de ville, les CPTS et le projet territorial de santé mentale dans un système de gouvernance territoriale de la santé de plus en plus intégré.