La gouvernance des établissements publics de santé : le conseil de surveillance

Origines et évolution de la gouvernance hospitalière

La gouvernance des établissements publics de santé a connu de profondes mutations au cours des dernières décennies. Le modèle historique reposait sur un conseil d'administration doté de larges prérogatives de gestion. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST) a opéré un basculement majeur en substituant au conseil d'administration un conseil de surveillance, dont les attributions sont recentrées sur la stratégie et le contrôle, tandis que le directeur concentre désormais l'essentiel des pouvoirs de gestion. Cette réforme s'inscrit dans une logique inspirée du droit des sociétés, distinguant clairement la fonction de surveillance de la fonction exécutive.

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a ensuite ajusté certaines dispositions relatives à la composition et au fonctionnement du conseil de surveillance, sans remettre en cause l'architecture générale issue de la loi HPST. Plus récemment, la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (dite loi 3DS) a renforcé la place des élus locaux dans la gouvernance hospitalière, traduisant une volonté de mieux ancrer l'hôpital public dans son territoire.

Missions du conseil de surveillance

Le conseil de surveillance exerce deux grandes catégories de missions définies aux articles L. 6143-1 et suivants du Code de la santé publique.

En premier lieu, il se prononce sur la stratégie de l'établissement. À ce titre, il délibère sur le projet d'établissement, le compte financier et l'affectation des résultats, il donne son avis sur la politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques, ainsi que sur les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. Il approuve également le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur.

En second lieu, il exerce un contrôle permanent de la gestion de l'établissement. Il peut à tout moment opérer les vérifications et contrôles qu'il juge opportuns et se faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission. Il dispose ainsi d'un véritable droit d'information analogue à celui reconnu aux organes de surveillance en droit des sociétés.

Le conseil de surveillance communique au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l'établissement. Ce lien avec l'ARS traduit la tutelle étatique qui s'exerce sur les établissements publics de santé, conformément au principe selon lequel la politique de santé relève de la compétence de l'État (article L. 1411-1 du Code de la santé publique).

Composition tripartite du conseil de surveillance

Le conseil de surveillance comprend au plus quinze membres répartis en trois collèges de cinq membres chacun, conformément à l'article L. 6143-5 du Code de la santé publique.

Le premier collège rassemble les représentants des collectivités territoriales, de leurs groupements ou de la métropole. En sont membres de droit le maire de la commune siège de l'établissement principal (ou son représentant), le président du conseil départemental (ou son représentant), et, le cas échéant, le président de la métropole (ou son représentant). En Corse, le président du conseil exécutif siège en lieu et place du président du conseil départemental, ce qui reflète le statut particulier de la collectivité de Corse issu de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002. Les métropoles à statut particulier (Grand Paris, Lyon, Aix-Marseille-Provence) sont également représentées.

Le deuxième collège est composé de représentants du personnel médical et non médical de l'établissement, dont des membres de la commission médicale d'établissement et des membres désignés par les organisations syndicales.

Le troisième collège comprend des personnalités qualifiées, désignées par le directeur général de l'ARS et par le représentant de l'État dans le département, ainsi que des représentants des usagers désignés par le même représentant de l'État. La présence de représentants des usagers traduit l'exigence de démocratie sanitaire consacrée par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

La présidence du conseil de surveillance

Le président du conseil de surveillance est élu parmi les membres des collèges des élus locaux et des personnalités qualifiées. Il ne peut donc pas être un représentant du personnel. Le président convoque le conseil, fixe l'ordre du jour et dirige les débats. En cas de partage des voix, la voix du président est prépondérante.

Le choix de confier la présidence à un élu local ou à une personnalité qualifiée vise à garantir l'ancrage territorial de l'établissement tout en préservant l'indépendance de l'organe de surveillance par rapport à la direction de l'établissement.

Articulation avec les autres organes de gouvernance

Le conseil de surveillance s'inscrit dans une architecture de gouvernance qui comprend également le directeur, le directoire et la commission médicale d'établissement (CME).

Le directeur est le véritable organe exécutif de l'établissement depuis la loi HPST. Il est nommé par le directeur général du Centre national de gestion (CNG) sur une liste établie par le directeur général de l'ARS. Il conduit la politique générale de l'établissement, est ordonnateur des dépenses et des recettes, et exerce son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé.

Le directoire, présidé par le directeur, comprend des membres du personnel médical et non médical. Il est l'organe collégial qui appuie et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement, notamment pour la préparation du projet d'établissement et du projet médical.

La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Son président est vice-président du directoire, ce qui assure le lien entre la communauté médicale et la direction.

Cette organisation traduit un équilibre entre la légitimité démocratique (conseil de surveillance), l'expertise managériale (directeur et directoire) et la compétence médicale (CME).

La place des collectivités territoriales dans la gouvernance hospitalière

La présence significative des élus locaux au sein du conseil de surveillance s'explique par le rôle historique des communes dans la création et la gestion des hôpitaux. Jusqu'à la loi du 21 décembre 1941, les hôpitaux étaient des établissements communaux. Si l'étatisation progressive du système hospitalier, parachevée par la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, a transféré l'essentiel des compétences à l'État, les collectivités territoriales conservent un rôle important dans la gouvernance des établissements.

La loi 3DS de 2022 a renforcé ce rôle en prévoyant que le président du conseil de surveillance peut demander l'inscription de points à l'ordre du jour et en élargissant les possibilités de représentation des collectivités dans les établissements situés sur le territoire des métropoles.

Le juge administratif veille au respect des règles de composition du conseil de surveillance. L'irrégularité de la composition peut entraîner l'annulation des délibérations adoptées (CE, 28 juin 2013, n° 351986, Centre hospitalier de Sedan). Le Conseil d'État contrôle également la légalité des actes du conseil de surveillance dans le cadre du recours pour excès de pouvoir.

Enjeux contemporains

La question de l'attractivité de l'hôpital public, exacerbée par la crise sanitaire liée au Covid-19, a conduit à s'interroger sur l'efficacité du modèle de gouvernance issu de la loi HPST. Le rapport du professeur Claris remis en 2020 a formulé plusieurs propositions pour renforcer le dialogue entre les différents acteurs de la gouvernance hospitalière, notamment en redonnant du poids à la CME et au conseil de surveillance face à un directeur jugé trop concentré sur la dimension gestionnaire.

La question de la démocratie sanitaire demeure également centrale. Les représentants des usagers au sein du conseil de surveillance jouent un rôle croissant, encouragé par les dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 qui a renforcé les droits des usagers dans le système de santé.

Enfin, la territorialisation de la politique de santé, incarnée par les groupements hospitaliers de territoire (GHT) créés par la loi de 2016, pose la question de l'articulation entre la gouvernance de chaque établissement et la stratégie collective du groupement. Le conseil de surveillance de l'établissement support du GHT est amené à jouer un rôle particulier dans la coordination territoriale.

À retenir

• Le conseil de surveillance, issu de la loi HPST de 2009, se prononce sur la stratégie de l'établissement et exerce un contrôle permanent de sa gestion, sans disposer de pouvoir exécutif.
• Sa composition tripartite (élus locaux, représentants du personnel, personnalités qualifiées et usagers) reflète l'équilibre entre ancrage territorial, expertise professionnelle et démocratie sanitaire.
• Le maire de la commune siège, le président du conseil départemental (ou le président du conseil exécutif en Corse) et le président de la métropole sont membres de droit du collège des élus.
• L'articulation entre conseil de surveillance, directeur, directoire et commission médicale d'établissement constitue le socle de la gouvernance hospitalière.
• Les groupements hospitaliers de territoire ajoutent un niveau de coordination qui interroge le rôle respectif de chaque conseil de surveillance au sein du groupement.