La protection maternelle et infantile : compétence départementale et missions de santé publique

Fondements historiques et juridiques de la PMI

La protection maternelle et infantile (PMI) constitue l'une des plus anciennes politiques de santé publique françaises. Ses origines remontent à la loi du 23 décembre 1874, dite loi Roussel, qui a institué la surveillance des enfants placés en nourrice pour lutter contre la mortalité infantile alors très élevée. Le dispositif a été profondément remanié par l'ordonnance du 2 novembre 1945, qui a créé les services de PMI à proprement parler, en confiant à l'État une mission de protection sanitaire des mères et des jeunes enfants.

La décentralisation opérée par les lois du 22 juillet 1983 et du 6 janvier 1986 a transféré la compétence de la PMI aux départements, dans le cadre de leurs attributions en matière d'aide sociale et de santé. Ce transfert a été confirmé et consolidé par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales. Les dispositions essentielles figurent aujourd'hui aux articles L. 2111-1 et suivants du code de la santé publique (CSP) ainsi qu'aux articles L. 3111-1 et suivants pour les vaccinations.

Organisation du service départemental de PMI

Chaque département est tenu d'organiser un service de protection maternelle et infantile, placé sous l'autorité du président du conseil départemental. Ce service est dirigé par un médecin, conformément à l'article L. 2112-1 du CSP. Le responsable du service doit justifier d'une expérience professionnelle dans le domaine de la santé publique ou de la pédiatrie.

Le service de PMI comprend des médecins, des sages-femmes, des puéricultrices, des infirmiers et des psychologues. Il s'appuie également sur des consultants spécialisés et peut passer convention avec des professionnels libéraux, des centres de santé ou des établissements hospitaliers. L'article R. 2112-6 du CSP fixe les normes minimales de personnel, notamment une sage-femme pour 1 500 naissances domiciliées dans le département.

Missions de protection sanitaire

Les missions du service de PMI, définies à l'article L. 2112-2 du CSP, s'articulent autour de trois axes principaux.

Le premier axe concerne la protection des femmes enceintes. Le service organise des consultations prénatales et postnatales, assure des actions de prévention médico-sociale, et accompagne les femmes en situation de vulnérabilité. Il contribue au repérage des grossesses à risque et oriente les patientes vers les structures adaptées. La déclaration de grossesse, obligatoire avant la fin du troisième mois (article L. 2112-7 du CSP), permet au service de PMI d'identifier les femmes nécessitant un suivi renforcé.

Le deuxième axe porte sur la protection et le suivi des enfants de moins de six ans. Le service assure des consultations infantiles gratuites, réalise les bilans de santé (notamment le bilan de santé en école maternelle pour les enfants de trois à quatre ans prévu à l'article L. 2112-2 du CSP), et effectue un dépistage précoce des handicaps et des troubles du développement. Vingt examens médicaux obligatoires sont prévus au cours des six premières années de l'enfant, dont trois donnent lieu à l'établissement d'un certificat de santé (dans les huit jours suivant la naissance, au neuvième mois et au vingt-quatrième mois), conformément à l'article L. 2132-2 du CSP.

Le troisième axe est celui des actions de planification familiale et d'éducation à la santé. Le département peut organiser des consultations de planification et d'éducation familiale (articles L. 2311-1 et suivants du CSP), qui contribuent à l'information sur la contraception, à la prévention des infections sexuellement transmissibles et à l'accompagnement des situations de détresse.

Articulation avec la protection de l'enfance

La PMI entretient des liens étroits avec le dispositif de protection de l'enfance, réformé par la loi du 5 mars 2007 et par la loi du 14 mars 2016. Le service de PMI joue un rôle essentiel dans le repérage des situations de danger ou de risque de danger pour l'enfant. Les professionnels de PMI participent aux informations préoccupantes transmises à la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP), prévue à l'article L. 226-3 du code de l'action sociale et des familles (CASF).

Le président du conseil départemental est responsable du recueil, du traitement et de l'évaluation des informations préoccupantes. La PMI constitue ainsi un maillon fondamental du repérage précoce des enfants en difficulté, en complément de l'aide sociale à l'enfance (ASE).

Agrément et contrôle des modes d'accueil du jeune enfant

Le service de PMI exerce une mission de contrôle et d'agrément des modes d'accueil des enfants de moins de six ans. Il délivre l'agrément des assistants maternels (articles L. 421-1 et suivants du CASF), vérifie les conditions d'accueil et assure la formation obligatoire de ces professionnels. Le nombre d'enfants pouvant être accueillis simultanément est fixé par l'agrément, dans la limite de quatre en principe (article D. 421-12 du CASF).

Pour les établissements d'accueil du jeune enfant (crèches, micro-crèches, haltes-garderies), le service de PMI délivre l'avis ou l'autorisation prévus aux articles L. 2324-1 et R. 2324-16 du CSP. Il effectue des visites de contrôle régulières pour s'assurer du respect des normes de sécurité, d'hygiène et d'encadrement.

La jurisprudence administrative reconnaît au président du conseil départemental un pouvoir d'appréciation étendu en matière d'agrément. Le retrait ou la restriction d'agrément est possible en cas de manquement aux obligations professionnelles, sous le contrôle du juge administratif qui vérifie l'absence d'erreur manifeste d'appréciation (CE, 18 décembre 2017, n° 404ingsmåland : annulation d'un retrait d'agrément pour insuffisance de motivation).

Financement et enjeux contemporains

Le financement de la PMI repose principalement sur le budget du département, alimenté par les concours financiers de l'État et les ressources propres de la collectivité. La caisse d'allocations familiales (CAF) et la mutualité sociale agricole (MSA) contribuent également au financement de certaines actions, notamment en matière de planification familiale.

Les services de PMI font face à d'importants enjeux de moyens humains. Un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2019 a souligné les disparités territoriales considérables dans l'offre de PMI, certains départements ne respectant plus les normes réglementaires d'encadrement. La loi du 7 février 2022 relative à la protection des enfants a renforcé certaines missions de la PMI, notamment en matière de bilans de santé et de suivi des enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance.

La question de la recentralisation partielle de la PMI a été évoquée à plusieurs reprises dans le débat public, certains acteurs estimant que le transfert aux départements a engendré des inégalités territoriales incompatibles avec l'objectif de santé publique. Le législateur a pour l'instant maintenu le cadre décentralisé, tout en renforçant les obligations pesant sur les départements.

À retenir

• La PMI est une compétence obligatoire du département, transférée par les lois de décentralisation de 1983-1986, et régie par les articles L. 2111-1 et suivants du CSP.
• Le service de PMI assure la protection sanitaire des femmes enceintes, des parents et des enfants de moins de six ans par des consultations, des bilans de santé et des actions de prévention.
• La PMI joue un rôle central dans le repérage des situations de danger pour l'enfant, en lien avec la cellule de recueil des informations préoccupantes.
• Le service de PMI est chargé de l'agrément et du contrôle des assistants maternels et des établissements d'accueil du jeune enfant.
• Les disparités territoriales dans l'offre de PMI constituent un enjeu majeur, le législateur ayant progressivement renforcé les obligations des départements en la matière.