La protection maternelle et infantile : prévention médico-sociale et compétences départementales

Origines et évolution du service de PMI

La protection maternelle et infantile (PMI) a été créée par l'ordonnance du 2 novembre 1945, dans un contexte de reconstruction nationale où la lutte contre la mortalité infantile constituait une priorité absolue. À cette époque, le taux de mortalité infantile en France dépassait 100 pour 1 000 naissances vivantes. Le dispositif initial visait principalement la surveillance médicale des femmes enceintes et des nourrissons.

La PMI a été transférée aux départements par la loi du 22 juillet 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'État. Ce transfert s'inscrivait dans la logique de la décentralisation, le département devenant l'échelon privilégié de l'action sanitaire et sociale de proximité. Le service de PMI est placé sous l'autorité du président du conseil départemental et dirigé par un médecin (article L. 2112-1 du Code de la santé publique).

La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance a renforcé le rôle de la PMI dans le dispositif de prévention, en faisant du service un acteur essentiel du repérage précoce des situations de risque. La loi a notamment prévu un entretien prénatal précoce (au quatrième mois de grossesse) réalisé par une sage-femme, visant à identifier les vulnérabilités psychosociales.

Missions du service de PMI

Les missions de la PMI, définies aux articles L. 2111-1 et suivants du Code de la santé publique, s'organisent autour de trois publics principaux.

S'agissant des femmes enceintes, le service assure des consultations prénatales, des actions de prévention médico-sociale, et un accompagnement des grossesses à risque. Il organise des visites à domicile pour les femmes enceintes en situation de vulnérabilité et participe à la planification familiale. Les centres de planification et d'éducation familiale (CPEF), rattachés au service de PMI, assurent des consultations de contraception, des actions de prévention des infections sexuellement transmissibles et des entretiens relatifs à l'interruption volontaire de grossesse.

Concernant les enfants de moins de six ans, la PMI organise des consultations infantiles gratuites, des bilans de santé en école maternelle (en grande section, pour les enfants de 3-4 ans), des actions de dépistage des handicaps et des actions de prévention (vaccination, nutrition, sécurité domestique). L'examen de santé en grande section de maternelle, prévu à l'article L. 2112-2 du Code de la santé publique, constitue un moment clé de repérage des troubles sensoriels, du langage et du développement.

Pour les jeunes de moins de 21 ans en ce qui concerne la planification familiale, le service met à disposition des moyens de contraception et assure des actions d'éducation à la sexualité.

La PMI dans le dispositif de prévention et de protection

Le service de PMI joue un rôle charnière entre la prévention médico-sociale et la protection de l'enfance. Les professionnels de PMI (médecins, sages-femmes, puéricultrices, infirmières) sont en contact régulier avec les familles et les jeunes enfants, ce qui leur confère une position privilégiée pour le repérage précoce des situations de risque ou de danger.

L'article L. 2112-2 du Code de la santé publique prévoit que le service de PMI participe aux actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger ou en risque de l'être. Les professionnels de PMI sont tenus de transmettre les informations préoccupantes à la CRIP lorsqu'ils constatent ou suspectent une situation de danger pour un enfant.

Le Conseil d'État a eu l'occasion de se prononcer sur le fonctionnement du service de PMI. Dans une décision CE, 13 mai 1987, Aldebert, il a confirmé que les activités de PMI relèvent d'un service public administratif. La responsabilité du département peut être engagée en cas de faute dans le fonctionnement du service, notamment en cas de défaut de dépistage ou de suivi médical.

Agrément et contrôle des modes d'accueil du jeune enfant

Le service de PMI exerce une mission essentielle en matière d'agrément et de contrôle des modes d'accueil du jeune enfant. Le président du conseil départemental délivre l'agrément des assistants maternels (article L. 421-3 du CASF) et veille au respect des conditions d'accueil. La PMI instruit les demandes d'agrément, effectue les évaluations et réalise le suivi des professionnels agréés.

Le service de PMI émet également un avis sur les demandes d'autorisation ou d'avis de création, d'extension ou de transformation des établissements d'accueil du jeune enfant (EAJE) : crèches collectives, crèches familiales, micro-crèches, haltes-garderies, jardins d'enfants. Le président du conseil départemental autorise la création de ces structures après avis du médecin responsable du service de PMI.

Le Conseil d'État a précisé les conditions de retrait de l'agrément des assistants maternels. L'arrêt CE, 30 décembre 2014, n° 367007 a confirmé que le retrait d'agrément constitue une décision individuelle défavorable qui doit être motivée et précédée d'une procédure contradictoire.

Les défis contemporains de la PMI

Le service de PMI fait face à d'importants défis. Un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2019 a dressé un constat préoccupant sur les inégalités territoriales dans l'offre de PMI, certains départements ne remplissant plus leurs obligations légales faute de moyens suffisants. La pénurie de médecins de PMI constitue un enjeu majeur, avec des postes vacants dans de nombreux départements.

La question du financement de la PMI reste centrale. Les départements financent ce service sur leurs ressources propres, sans compensation intégrale de l'État, ce qui crée des disparités significatives selon la richesse des collectivités. Le Conseil constitutionnel, dans sa décision n° 2011-143 QPC du 30 juin 2011, a rappelé que le principe de libre administration des collectivités territoriales implique que les transferts de compétences soient accompagnés de ressources correspondantes, conformément à l'article 72-2 de la Constitution.

La loi du 7 février 2022 a prévu des mesures visant à renforcer la PMI, notamment en améliorant l'articulation entre PMI et ASE et en favorisant la coordination des acteurs de la protection de l'enfance au niveau départemental.

À retenir

• La PMI, créée par l'ordonnance du 2 novembre 1945, est un service départemental depuis la loi du 22 juillet 1983, dirigé par un médecin et placé sous l'autorité du président du conseil départemental.
• Ses missions couvrent le suivi des femmes enceintes, la surveillance médicale des enfants de moins de six ans, la planification familiale et l'agrément des modes d'accueil du jeune enfant.
• Le service de PMI constitue un maillon essentiel du repérage précoce des situations de danger pour les enfants, en lien avec la CRIP.
• L'agrément des assistants maternels et le contrôle des établissements d'accueil du jeune enfant relèvent de la compétence du président du conseil départemental, sur instruction de la PMI.
• Les inégalités territoriales et la pénurie de médecins de PMI constituent des défis majeurs pour le maintien d'un service de qualité sur l'ensemble du territoire.