Le déremboursement des prescriptions des médecins non conventionnés : un tournant dans la régulation conventionnelle de la médecine libérale au prix d'une fragilité juridique assumée

L'article 76 de la loi n° 2025-1480 du 22 décembre 2025 de financement de la Sécurité sociale pour 2026 prévoit qu'à compter du 1er janvier 2027, les actes, produits de santé et prestations prescrits par les médecins non conventionnés exerçant en secteur 3 ne seront plus remboursés par l'Assurance maladie. Introduit par voie d'amendement en commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale par le rapporteur général Thibault Bazin, le dispositif a été adopté en séance plénière le 9 novembre 2025, avec un avis de sagesse de la ministre de la Santé Stéphanie Rist, qui a confirmé son entrée en vigueur lors des questions au gouvernement au Sénat le 8 avril 2026. La mesure cible une population ultra-minoritaire d'environ 800 à 1 000 praticiens sur les quelque 108 000 médecins libéraux français, dont seulement la moitié exerce en activité généraliste de plein exercice. Les consultations elles-mêmes étaient déjà très faiblement remboursées au « tarif d'autorité » (entre 0,43 et 1,22 euro), mais les prescriptions issues de ces consultations (médicaments, examens biologiques, arrêts de travail, transports sanitaires) demeuraient prises en charge dans les conditions de droit commun. Le syndicat des médecins de secteur 3 (MS3), présidé par le Dr Kamyar Dadsetan, dénonce une « rupture d'égalité » entre patients et envisage des recours devant le Conseil constitutionnel, dans le cadre du contrôle a posteriori, et devant le Conseil d'État contre les décrets d'application à venir.

L'architecture juridique du conventionnement médical : un acte de droit privé doté d'effets de droit public

Le système conventionnel de la médecine libérale française repose sur un mécanisme original, à la croisée du droit privé et du droit public, codifié aux articles L. 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale. La convention médicale, négociée entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les syndicats représentatifs des médecins libéraux, fixe les tarifs opposables, les engagements de qualité et de modération tarifaire, ainsi que les contreparties offertes aux praticiens (prise en charge d'une part des cotisations sociales, accès à des dispositifs de rémunération sur objectifs de santé publique). La convention en vigueur, approuvée par arrêté ministériel, a valeur réglementaire à l'égard des tiers, ce que le Conseil d'État a constamment reconnu. L'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale prévoit explicitement la possibilité pour les médecins de ne pas adhérer à la convention, et l'article L. 162-5-10 du même code définit le régime applicable aux praticiens non conventionnés, dont les actes ne sont remboursés qu'au tarif d'autorité fixé par arrêté ministériel. Le dispositif distingue trois secteurs : le secteur 1 (tarifs conventionnels), le secteur 2 (honoraires libres avec dépassements maîtrisés), et le secteur 3 (hors convention, tarifs entièrement libres et remboursement quasi nul des consultations). Jusqu'à la LFSS pour 2026, la frontière entre conventionnement et déconventionnement ne s'étendait pas aux prescriptions, qui demeuraient remboursables selon le droit commun dès lors qu'elles portaient sur des actes ou produits inscrits sur les listes réglementaires.

La liberté d'installation et la liberté thérapeutique : des principes à valeur infraconstitutionnelle

Le déconventionnement repose juridiquement sur la liberté d'exercice de la médecine libérale, dont les composantes sont énumérées à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale : libre choix du médecin par le malade, liberté de prescription, secret professionnel, paiement direct des honoraires et liberté d'installation. Ces principes, qualifiés par la doctrine de « principes de la médecine libérale », n'ont toutefois pas été élevés au rang de principes constitutionnels par le Conseil constitutionnel. La jurisprudence constitutionnelle reconnaît au législateur une marge d'appréciation étendue pour aménager les conditions d'exercice de la médecine libérale, dès lors que ces aménagements poursuivent un objectif de valeur constitutionnelle, en particulier la protection de la santé publique, consacrée par le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. Le Conseil constitutionnel a constamment jugé que le droit à la protection de la santé impliquait l'organisation par les pouvoirs publics d'un système d'assurance maladie efficient, et qu'il appartenait au législateur d'arbitrer entre les libertés professionnelles des médecins et les exigences de la protection sociale (en ce sens, décision n° 89-269 DC du 22 janvier 1990 sur l'égalité des assurés sociaux et décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004 sur la loi relative à l'assurance maladie).

Le grief de rupture d'égalité : une chance de censure incertaine

Le grief central que les requérants potentiels entendent soulever devant le Conseil constitutionnel est celui de l'atteinte au principe d'égalité, garanti par les articles 1er et 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen. L'argumentation repose sur une double rupture : une rupture d'égalité entre patients, selon qu'ils consultent un médecin conventionné ou non conventionné, alors même que les actes prescrits relèvent du même droit commun et répondent aux recommandations de la Haute Autorité de santé ; et une rupture d'égalité entre médecins, dont les prescriptions n'auraient pas la même valeur selon le statut conventionnel du prescripteur. La jurisprudence constitutionnelle constante (depuis la décision n° 79-107 DC du 12 juillet 1979 sur les ponts à péage) admet toutefois que le législateur traite différemment des situations différentes ou déroge à l'égalité pour des raisons d'intérêt général, à condition que la différence de traitement soit en rapport direct avec l'objet de la loi. L'objectif poursuivi (inciter les médecins à demeurer dans le cadre conventionnel et préserver l'équilibre financier de l'Assurance maladie) constitue un motif d'intérêt général reconnu, et la différence de traitement repose sur une situation objective : le refus volontaire de souscrire aux engagements conventionnels. La doctrine majoritaire considère donc que le grief a peu de chances de prospérer, sauf à ce que le Conseil constitutionnel fasse application d'un contrôle de proportionnalité plus exigeant en raison de l'incidence indirecte de la mesure sur les patients.

Le contentieux administratif des décrets d'application et les voies de recours

Indépendamment du contrôle constitutionnel, les décrets d'application de l'article 76 pourront être contestés devant le Conseil d'État par la voie du recours pour excès de pouvoir, dans le délai de deux mois suivant leur publication (article R. 421-1 du code de justice administrative). Le contrôle portera sur la régularité externe (procédure, consultations obligatoires) et sur la régularité interne, en particulier le respect du principe d'égalité, l'erreur manifeste d'appréciation et la proportionnalité. Le Conseil d'État exerce traditionnellement un contrôle entier sur les décisions affectant l'accès aux soins, notamment depuis l'arrêt CE, Ass., 18 juillet 2018, Société Bayer Healthcare. L'incidence de la mesure sur l'accès aux soins demeure toutefois limitée, la ministre de la Santé ayant souligné que moins de 20 000 personnes vivent dans une commune où le seul généraliste exerce en secteur 3, ce qui devrait faciliter la défense du dispositif au regard du principe de proportionnalité.

Enjeux pour les concours

Le candidat doit maîtriser plusieurs points. Premièrement, l'architecture du conventionnement médical, codifiée aux articles L. 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale, et la distinction entre les trois secteurs d'exercice. Le rôle de la convention médicale, négociée entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs et approuvée par arrêté ministériel, constitue un cas d'école d'acte mixte ayant valeur réglementaire à l'égard des tiers. Deuxièmement, les principes de la médecine libérale énumérés à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale (libre choix, liberté de prescription, paiement direct, liberté d'installation), qui ne sont pas des principes constitutionnels mais qui structurent l'exercice libéral. Troisièmement, le cadre constitutionnel du droit à la protection de la santé, fondé sur le onzième alinéa du Préambule de 1946 et précisé par la jurisprudence constitutionnelle (décisions n° 89-269 DC du 22 janvier 1990 et n° 2004-504 DC du 12 août 2004), qui reconnaît au législateur une large marge d'appréciation pour réguler l'offre de soins. Quatrièmement, le contrôle du principe d'égalité, articulé autour de la jurisprudence inaugurale n° 79-107 DC du 12 juillet 1979, qui admet les différences de traitement reposant sur une différence de situation ou un motif d'intérêt général en rapport direct avec l'objet de la loi. Enfin, le cadre procédural des recours : contrôle a posteriori du Conseil constitutionnel par la voie de la question prioritaire de constitutionnalité (article 61-1 de la Constitution) et recours pour excès de pouvoir devant le Conseil d'État (article R. 421-1 du code de justice administrative). L'article 76 de la LFSS pour 2026 illustre la tension permanente, en droit de la santé publique, entre la liberté d'exercice des professionnels et la régulation budgétaire et sanitaire opérée par le législateur sous le contrôle, restreint mais réel, du juge.