Les soins psychiatriques sans consentement : cadre juridique et modes d'admission

Fondements et enjeux de l'hospitalisation sous contrainte

Le droit des soins psychiatriques sans consentement se situe au carrefour de deux exigences constitutionnelles : la protection de la liberté individuelle, garantie par l'article 66 de la Constitution, et la protection de l'ordre public et de la santé des personnes. Le Conseil constitutionnel a rappelé à plusieurs reprises que la liberté individuelle ne saurait être tenue en échec que par des mesures strictement nécessaires, adaptées et proportionnées (Cons. const., 26 novembre 2010, n° 2010-71 QPC).

Le principe fondamental est celui du consentement libre et éclairé aux soins, posé par l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique. Toute personne ne peut faire l'objet de soins psychiatriques sans y avoir consenti, sauf dans les cas limitativement prévus par la loi. Ce principe découle également de la Convention européenne des droits de l'homme, dont l'article 5 § 1 e) autorise la détention régulière d'un aliéné à condition qu'elle soit prévue par la loi et respecte une procédure régulière (CEDH, 24 octobre 1979, Winterwerp c. Pays-Bas).

Évolution historique du cadre législatif

La loi du 30 juin 1838, texte fondateur en la matière, a organisé pendant plus de 150 ans le régime du "placement" des aliénés dans les asiles. Elle distinguait le placement volontaire (à la demande de la famille) et le placement d'office (par l'autorité administrative). Ce cadre, profondément marqué par une logique d'enfermement, a été remplacé par la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 qui a substitué la notion d'"hospitalisation" à celle de "placement" et renforcé les droits des patients.

La réforme majeure est intervenue avec la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011, adoptée sous l'impulsion de deux décisions du Conseil constitutionnel (Cons. const., 26 novembre 2010, n° 2010-71 QPC et Cons. const., 9 juin 2011, n° 2011-135 QPC). Cette loi a introduit le contrôle systématique du juge judiciaire sur les mesures d'hospitalisation complète, répondant ainsi aux exigences de l'article 66 de la Constitution. Elle a également élargi la prise en charge au-delà de la seule hospitalisation complète, en créant les programmes de soins ambulatoires.

La loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 est venue corriger certaines insuffisances, notamment en rendant obligatoire l'assistance d'un avocat devant le juge des libertés et de la détention à compter de septembre 2014.

Les quatre modes d'admission

Les soins psychiatriques sans consentement sont exclusivement réalisés par les établissements autorisés en psychiatrie et obéissent à quatre régimes distincts.

Les soins psychiatriques à la demande d'un tiers (SDT) supposent la réunion de deux conditions cumulatives : les troubles mentaux de la personne rendent impossible son consentement, et son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale. Le directeur de l'établissement prononce l'admission sur demande d'un membre de la famille ou d'une personne justifiant de relations avec le malade, y compris le tuteur ou le curateur. La demande doit être accompagnée de deux certificats médicaux circonstanciés datant de moins de quinze jours, le premier ne pouvant émaner d'un médecin de l'établissement d'accueil.

Les soins à la demande d'un tiers en urgence (SDTU) constituent une variante simplifiée : lorsqu'il existe un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade, le directeur peut admettre la personne au vu d'un seul certificat médical, pouvant le cas échéant émaner d'un médecin de l'établissement.

Les soins en cas de péril imminent (SPI), créés par la loi de 2011, permettent l'admission lorsqu'il s'avère impossible d'obtenir une demande de tiers et qu'il existe un péril imminent pour la santé de la personne, constaté par un certificat médical.

Les soins sur décision du représentant de l'État (SDRE) interviennent lorsque les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l'ordre public. Le préfet prononce l'admission par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d'un psychiatre de l'établissement d'accueil. En cas de danger imminent, le maire (ou à Paris les commissaires de police) peut prendre des mesures provisoires, à charge d'en référer au préfet dans les vingt-quatre heures. Ces mesures deviennent caduques si le préfet ne statue pas dans les quarante-huit heures.

La période d'observation initiale

Toute personne admise sans consentement fait l'objet d'une période d'observation sous la forme d'une hospitalisation complète. Dans les 24 heures, un examen somatique complet est réalisé et un psychiatre (distinct de celui ayant établi le certificat d'admission) rédige un certificat constatant l'état mental du patient. Un nouveau certificat est établi dans les 72 heures. Si les deux certificats confirment la nécessité de soins, le psychiatre propose la forme de prise en charge et, le cas échéant, un programme de soins. Toute restriction aux libertés individuelles doit être adaptée, nécessaire et proportionnée à l'état mental du patient et à la mise en oeuvre du traitement.

Les unités pour malades difficiles (UMD)

Les UMD, à vocation interrégionale et implantées dans des centres hospitaliers spécialisés, accueillent en hospitalisation complète les patients présentant un danger majeur, certain et imminent pour autrui, nécessitant des protocoles thérapeutiques intensifs et des mesures de sûreté particulières que les services classiques ne peuvent assurer.

À retenir

• Le consentement aux soins psychiatriques est le principe ; l'hospitalisation sans consentement est l'exception, encadrée par quatre modes d'admission (SDT, SDTU, SPI, SDRE).
• La loi du 5 juillet 2011 a instauré le contrôle systématique du JLD, répondant aux exigences constitutionnelles posées par les QPC de 2010 et 2011.
• Les restrictions aux libertés individuelles doivent toujours être adaptées, nécessaires et proportionnées à l'état mental du patient.
• Le préfet est compétent pour les SDRE lorsque les troubles compromettent la sûreté des personnes ou l'ordre public ; le maire dispose d'un pouvoir de mesures provisoires en cas de danger imminent.
• La période d'observation initiale (certificats à 24h et 72h) conditionne le maintien ou la levée de la mesure.