Les prestations en nature de l'assurance maladie : remboursements, tiers payant et parcours de soins

Le principe du remboursement sur la base de tarifs conventionnels

L'assurance maladie fonctionne selon le modèle de l'assurance remboursement : le patient avance les frais de soins, puis obtient un remboursement partiel de la Sécurité sociale. Ce remboursement s'effectue sur la base de tarifs conventionnels négociés entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé. Seuls les actes figurant dans la nomenclature des actes professionnels (ou la Classification commune des actes médicaux, CCAM) sont remboursables, et uniquement lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale.

Pour les consultations de médecine générale, le taux de remboursement est de 70 % du tarif conventionnel. La part restante, appelée ticket modérateur, demeure à la charge de l'assuré, sauf dans les cas d'exonération (affections de longue durée, accident du travail, maternité, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire).

Le parcours de soins coordonnés et le médecin traitant

Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, chaque assuré de plus de 16 ans doit désigner un médecin traitant auprès de sa caisse d'assurance maladie (article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale). Ce médecin joue un rôle de coordinateur dans le parcours de soins. En cas de consultation directe d'un spécialiste sans passer par le médecin traitant (hors exceptions comme la gynécologie, l'ophtalmologie pour le renouvellement de lunettes, la psychiatrie pour les moins de 26 ans, ou la stomatologie), l'assuré subit une majoration du ticket modérateur et s'expose à des dépassements d'honoraires non remboursables.

Ce dispositif vise à rationaliser les dépenses de santé en évitant le nomadisme médical, tout en garantissant un suivi cohérent du patient.

Les participations financières laissées à la charge de l'assuré

Au-delà du ticket modérateur, plusieurs participations forfaitaires restent à la charge de l'assuré :

• Une participation forfaitaire de 2 euros pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin.
• Une franchise médicale de 1 euro par boîte de médicament et par acte effectué par un auxiliaire médical, et de 4 euros par transport sanitaire, dans la limite d'un plafond annuel de 50 euros par assuré.
• Un forfait de 24 euros pour tout acte médical dont le coût dépasse 120 euros ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60.

Ces participations ne s'appliquent pas aux femmes enceintes (à partir du 6e mois de grossesse), aux nouveau-nés hospitalisés, aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ancienne CMU-C et ACS, fusionnées depuis la loi du 22 juillet 2019), ni aux victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles.

Le tiers payant

Dans certaines situations, le patient est dispensé de l'avance des frais : la Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé. C'est le mécanisme du tiers payant, qui s'applique de plein droit pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, et pour les soins en établissement de santé.

La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 avait prévu une généralisation progressive du tiers payant, mais cette généralisation obligatoire a été abandonnée pour la part complémentaire.

La prise en charge à 100 %

Certains assurés bénéficient d'une prise en charge intégrale par la Sécurité sociale, c'est-à-dire d'une exonération totale du ticket modérateur. Cette prise en charge est liée soit à la nature de la maladie (les 30 affections de longue durée inscrites sur la liste ALD 30, comme le cancer, le diabète ou les maladies psychiatriques de longue durée), soit à la nature des soins (dépistage du VIH, de l'hépatite C), soit à la situation sociale de l'assuré (bénéficiaires d'une pension d'invalidité). Même dans ces cas, le remboursement reste calculé sur la base des tarifs conventionnels, ce qui signifie que les éventuels dépassements d'honoraires ne sont pas couverts.

L'hospitalisation

Les frais d'hospitalisation sont réglés directement par la Sécurité sociale à l'établissement de santé, à hauteur de 80 %. Le patient prend en charge les 20 % restants ainsi qu'un forfait journalier hospitalier fixé à 20 euros par jour en médecine, chirurgie et obstétrique (15 euros en psychiatrie). Ce forfait reste dû même en cas de prise en charge à 100 %, sauf pour les femmes enceintes, les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, et les personnes aux revenus les plus modestes.

La complémentaire santé, qu'elle soit individuelle ou collective (obligatoire dans les entreprises depuis l'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 et la loi du 14 juin 2013), a précisément pour fonction de couvrir tout ou partie de ces restes à charge.

Les ayants droit de l'assuré

L'assurance maladie couvre non seulement l'assuré lui-même mais également ses ayants droit : le conjoint non divorcé, le partenaire de PACS, le concubin, les enfants de moins de 16 ans (18 ans en apprentissage, 20 ans s'ils poursuivent des études ou sont dans l'impossibilité de travailler en raison de leur état de santé), les personnes vivant avec l'assuré depuis au moins 12 mois et à sa charge effective, ainsi que les ascendants, descendants, collatéraux et alliés jusqu'au 3e degré sous condition de cohabitation et de consécration exclusive aux tâches ménagères et à l'éducation d'au moins 2 enfants de moins de 14 ans à charge de l'assuré.

Depuis l'instauration de la protection universelle maladie (PUMa) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 (article L. 160-1 du Code de la sécurité sociale), toute personne résidant de manière stable et régulière en France bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé, ce qui a considérablement simplifié la question du rattachement en qualité d'ayant droit.

À retenir

• Le remboursement s'effectue sur la base des tarifs conventionnels, avec un ticket modérateur à la charge de l'assuré sauf cas d'exonération.
• Le parcours de soins coordonnés impose la désignation d'un médecin traitant sous peine de majoration du ticket modérateur.
• Des participations forfaitaires (2 euros par consultation, franchises médicales, forfait de 24 euros) complètent le ticket modérateur.
• La prise en charge à 100 % peut être liée à la nature de la maladie (ALD), à la nature des soins ou à la situation sociale de l'assuré.
• Le forfait journalier hospitalier (20 euros) reste dû même en cas de prise en charge à 100 %, sauf exceptions.