Les conseils locaux de santé mentale : gouvernance territoriale de la psychiatrie

Origine et fondements de la politique de santé mentale territoriale

La prise en charge de la santé mentale en France a connu une transformation profonde depuis la politique de sectorisation psychiatrique lancée dans les années 1960. L'objectif était de rompre avec le modèle asilaire hérité de la loi du 30 juin 1838 sur les aliénés, en rapprochant les soins psychiatriques du lieu de vie des patients. Cette logique de proximité a progressivement conduit à impliquer les collectivités territoriales dans la gouvernance de la santé mentale.

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a constitué une étape décisive en consacrant, à l'article L. 3221-1 du Code de la santé publique (CSP), le principe selon lequel la politique de santé mentale comprend des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale. Cette politique est mise en œuvre par le projet territorial de santé mentale (PTSM), défini à l'article L. 3221-2 du CSP, qui organise la coordination entre l'ensemble des acteurs concernés à l'échelle d'un territoire pertinent.

Le projet territorial de santé mentale : cadre juridique et acteurs

L'article L. 3221-2 du CSP dispose que le projet territorial de santé mentale associe notamment les collectivités territoriales, les conseils locaux de santé (CLS), les conseils locaux de santé mentale (CLSM) ou toute autre commission créée par les collectivités pour traiter des questions de santé mentale. Une condition essentielle est posée : ces instances doivent comprendre en leur sein des représentants des usagers et des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux.

Le décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale précise les modalités d'élaboration et de mise en œuvre de ce projet. Il identifie six priorités, parmi lesquelles le repérage précoce des troubles psychiques, le parcours de santé et de vie de qualité, la prévention et la prise en charge des situations de crise, ainsi que le respect et la promotion des droits des personnes.

Les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST), jouent un rôle central dans l'animation de cette politique. Elles sont chargées d'arrêter le diagnostic territorial partagé en santé mentale et de valider le PTSM, conformément aux articles R. 3224-1 et suivants du CSP.

Le conseil local de santé mentale : nature juridique et fonctionnement

Le conseil local de santé mentale (CLSM) est une instance de concertation et de coordination qui réunit, sur un territoire donné (généralement à l'échelle communale ou intercommunale), les élus locaux, les professionnels de la psychiatrie, les acteurs du secteur social et médico-social, les usagers et leurs familles, ainsi que les représentants de l'État.

Le CLSM ne dispose pas d'un statut juridique uniforme imposé par la loi. Il peut prendre la forme d'une simple instance consultative rattachée à la collectivité, d'une commission thématique du contrat local de santé (CLS, article L. 1434-10 du CSP) ou encore fonctionner dans un cadre associatif. Cette souplesse institutionnelle constitue à la fois un atout (adaptation aux réalités locales) et une fragilité (dépendance à la volonté politique locale).

Le Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé (CCOMS) pour la recherche et la formation en santé mentale, basé à Lille, a joué un rôle majeur dans la promotion et la structuration des CLSM en France. Selon ses travaux, un CLSM efficace repose sur cinq dimensions : une coordination par un élu local, un partenariat pluri-institutionnel, la participation des usagers, un diagnostic local partagé et la mise en place d'actions concrètes.

Articulation avec les autres dispositifs de santé publique locale

Les CLSM s'inscrivent dans un écosystème plus large de démocratie sanitaire locale. Les contrats locaux de santé, prévus à l'article L. 1434-10 du CSP, constituent le cadre contractuel entre l'ARS et les collectivités territoriales pour décliner les priorités de santé sur un territoire. La santé mentale y figure fréquemment comme axe prioritaire.

Les ateliers santé ville (ASV), issus de la politique de la ville, ont également contribué à intégrer la dimension santé mentale dans les quartiers prioritaires. La loi n° 2014-173 du 21 février 2014 de programmation pour la ville et la cohésion urbaine a renforcé cette articulation en imposant la prise en compte des enjeux de santé dans les contrats de ville.

Par ailleurs, la communauté psychiatrique de territoire (CPT), prévue à l'article L. 3221-2 du CSP dans sa rédaction issue de la loi de 2016, constitue le pendant des groupements hospitaliers de territoire (GHT) dans le champ de la psychiatrie. Elle rassemble les établissements de santé autorisés en psychiatrie sur un territoire donné et participe à l'élaboration du PTSM.

Les droits des usagers en santé mentale : un enjeu transversal

La participation des usagers aux CLSM s'inscrit dans le mouvement plus large de reconnaissance des droits des personnes souffrant de troubles psychiques. La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a posé le principe de participation des usagers aux instances de gouvernance. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a consacré les droits fondamentaux des patients, y compris en matière de santé mentale.

Le régime des soins sans consentement, réformé par la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 puis modifié par la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013, prévoit un contrôle systématique du juge des libertés et de la détention (JLD) pour les hospitalisations complètes sans consentement, conformément aux exigences posées par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010. Cette judiciarisation renforce l'importance des dispositifs locaux de veille et de prévention que les CLSM peuvent organiser.

Enjeux contemporains et perspectives

La crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19 a mis en lumière l'ampleur des besoins en santé mentale, notamment chez les jeunes. Le dispositif MonParcoursPsy, mis en place en 2022, permet le remboursement de séances chez un psychologue sur adressage médical, illustrant la volonté de renforcer l'accès aux soins psychiques en ambulatoire.

Les assises de la santé mentale et de la psychiatrie, tenues en septembre 2021, ont abouti à plusieurs mesures en faveur du renforcement des CLSM, de la création de postes de psychologues dans les maisons de santé pluriprofessionnelles et du développement de l'approche "un chez soi d'abord" (Housing First) pour les personnes souffrant de troubles psychiques sévères et en situation de précarité.

La question de la responsabilité des collectivités territoriales dans le champ de la santé mentale reste juridiquement complexe. Si les communes disposent d'un pouvoir de police administrative générale (article L. 2212-2 du CGCT) pouvant toucher à la salubrité et à la tranquillité publiques, la santé mentale relève fondamentalement de la compétence de l'État et de l'assurance maladie. Le CLSM constitue ainsi un lieu de coordination volontaire, non un transfert de compétence.

À retenir

• Le conseil local de santé mentale (CLSM) est une instance de concertation associant élus, professionnels, usagers et familles pour coordonner la politique de santé mentale à l'échelle locale.
• Le projet territorial de santé mentale (article L. 3221-2 du CSP, loi du 26 janvier 2016) constitue le cadre stratégique dans lequel s'inscrivent les CLSM.
• La participation des usagers et des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux est une condition légale pour que ces instances soient associées au PTSM.
• Les CLSM s'articulent avec les contrats locaux de santé, les communautés psychiatriques de territoire et les dispositifs de la politique de la ville.
• La souplesse juridique des CLSM (pas de statut unique imposé) permet une adaptation aux réalités locales, mais dépend fortement de l'engagement des élus et de l'ARS.