L'assurance maladie des salariés : prestations en espèces et indemnisation de l'arrêt de travail
L'indemnisation de l'arrêt maladie repose sur un système à deux étages : les IJSS versées par la Sécurité sociale (50 % du salaire après 3 jours de carence) et le complément patronal (90 % puis 66,66 % à partir du 8e jour, sous condition d'ancienneté). La durée et les modalités de versement varient selon la nature de l'affection, et des mécanismes de contrôle permettent de sanctionner les arrêts injustifiés.
Le cadre général de l'indemnisation maladie
Le système français d'assurance maladie repose sur une logique de double indemnisation lors de l'arrêt de travail du salarié. D'une part, la Sécurité sociale verse des indemnités journalières de sécurité sociale (IJSS) destinées à compenser partiellement la perte de revenus. D'autre part, l'employeur est tenu, sous certaines conditions, de verser un complément patronal qui améliore le niveau d'indemnisation. Ce mécanisme, issu de la loi de mensualisation du 19 janvier 1978, traduit la volonté du législateur d'assurer une continuité minimale de revenus pour le salarié empêché de travailler.
Le régime légal constitue un plancher : de nombreuses conventions collectives prévoient des conditions plus favorables, notamment en supprimant ou réduisant les délais de carence, ou en portant le maintien de salaire à 100 % dès le premier jour.
Les conditions d'ouverture des droits aux IJSS
Pour bénéficier des indemnités journalières, le salarié doit justifier d'une durée minimale d'activité ou de cotisations. Pour une ouverture de droits sur un an, il faut avoir cotisé sur la base de 60 fois le SMIC horaire ou avoir travaillé 60 heures au cours d'un mois, ou bien avoir cotisé sur 120 fois le SMIC horaire ou travaillé 120 heures sur trois mois. Pour une ouverture de droits sur deux ans, il faut justifier de cotisations sur 2 030 fois le SMIC horaire ou de 1 200 heures de travail sur un an.
Ces seuils, définis aux articles L. 313-1 et R. 313-3 du Code de la sécurité sociale, visent à conditionner le bénéfice des prestations à une participation effective au système contributif.
Le calcul et le versement des IJSS
Le salarié doit transmettre son arrêt de travail à la CPAM dans un délai de 48 heures. L'employeur adresse parallèlement une attestation de salaire permettant le calcul de l'indemnité.
Le gain journalier de base est égal à 1/91,25e du montant des trois dernières paies mensuelles précédant l'arrêt. Ce mode de calcul s'applique lorsque le salaire est versé mensuellement. Pour les salariés payés à la quinzaine ou à la semaine, le salaire journalier est de 1/84e des six ou douze dernières paies. Pour les travailleurs saisonniers ou à activité discontinue, il correspond à 1/365e du salaire des douze mois précédents.
L'IJSS représente 50 % du gain journalier de base. Elle est plafonnée à 1,8 fois le SMIC mensuel. Les IJSS sont exonérées de cotisations sociales mais demeurent soumises à la CSG (6,2 %) et à la CRDS (0,5 %), sans application de l'abattement de 1,75 % pour frais professionnels.
Le délai de carence et la durée d'indemnisation
La Sécurité sociale applique un délai de carence de 3 jours au cours desquels aucune IJSS n'est versée. Ce délai s'applique à chaque nouvel arrêt de travail, sauf dans certains cas limitativement énumérés (affections de longue durée après le premier arrêt, reprise d'activité de moins de 48 heures entre deux arrêts).
Pour les affections ordinaires, l'assuré peut percevoir au maximum 360 indemnités journalières sur une période de trois ans. Pour les affections de longue durée (ALD), inscrites sur la liste établie par décret (article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale), les indemnités peuvent être servies pendant une durée maximale de trois ans.
Le complément patronal
À compter du 8e jour d'arrêt (délai de carence patronal de 7 jours), l'employeur verse un complément calculé de la manière suivante :
- Pendant les 30 premiers jours : maintien à hauteur de 90 % du salaire brut, sous déduction des IJSS.
- Pendant les 30 jours suivants : maintien à hauteur de 66,66 % du salaire brut, sous déduction des IJSS.
Ces durées d'indemnisation augmentent de 10 jours par tranche de 5 ans d'ancienneté au-delà d'un an, conformément à l'article L. 1226-1 du Code du travail. Pour bénéficier du complément patronal, le salarié doit remplir quatre conditions cumulatives : justifier d'un an d'ancienneté dans l'entreprise, avoir transmis un certificat médical dans les 48 heures, être pris en charge par la Sécurité sociale, et être soigné en France ou dans un État membre de l'Union européenne.
La subrogation de l'employeur
L'employeur peut se substituer à la CPAM pour le versement des IJSS au salarié : c'est le mécanisme de la subrogation. Dans ce cas, l'employeur maintient le salaire net et perçoit directement les IJSS en remboursement auprès de la Sécurité sociale. La subrogation est de droit lorsque le salaire maintenu par l'employeur est au moins égal au montant des IJSS (article R. 323-11 du Code de la sécurité sociale).
Les contrôles de l'arrêt de travail
La CPAM dispose d'un droit de contrôle sur la réalité de l'arrêt maladie. En cas de non-respect des heures de sortie autorisées ou d'absence injustifiée au domicile, elle peut suspendre le versement des indemnités journalières.
L'employeur peut également faire procéder à une contre-visite médicale patronale, dont le régime a été précisé par la Cour de cassation (Cass. soc., 5 juillet 2017, n° 16-18.276). Si le médecin mandaté conclut à l'absence de justification de l'arrêt, son avis est transmis à la CPAM, qui peut alors suspendre directement le versement des IJSS sans procéder à un examen complémentaire.
Les règles de cumul des prestations
Les IJSS peuvent se cumuler avec la pension d'invalidité (jusqu'à stabilisation de l'état de santé), la pension de vieillesse pour inaptitude (dans la limite de 6 mois), la pension de vieillesse pour les retraités ayant repris une activité, l'indemnité de congés payés et l'indemnité de préavis.
En revanche, les IJSS ne se cumulent pas avec les allocations chômage, les indemnités journalières se substituant aux allocations pendant la durée de l'arrêt, ni avec les indemnités journalières de maternité.
À retenir
- Les IJSS représentent 50 % du gain journalier de base, calculé sur les trois dernières paies mensuelles, avec un délai de carence de 3 jours.
- Le complément patronal, dû à partir du 8e jour d'arrêt, porte l'indemnisation à 90 % puis 66,66 % du salaire brut, sous condition d'un an d'ancienneté.
- La durée maximale d'indemnisation est de 360 jours sur 3 ans pour les affections ordinaires, et de 3 ans pour les ALD.
- La subrogation permet à l'employeur de maintenir le salaire et de percevoir directement les IJSS.
- Le contrôle médical patronal, s'il conclut à l'absence de justification, entraîne la suspension des IJSS par la CPAM sans examen complémentaire.