Les indemnités journalières d'arrêt maladie : un poste de dépenses dynamique au cœur de la maîtrise de l'ONDAM et de la réduction du déficit de la Sécurité sociale
Le Premier ministre Sébastien Lecornu a organisé le 19 mars 2026 une réunion interministérielle à Matignon consacrée à la lutte « contre les arrêts de travail abusifs ». Cette initiative s'inscrit dans un contexte de tensions budgétaires aiguës pour la branche maladie : les indemnités journalières (IJ) versées par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) ont augmenté de 27,9 % entre 2019 et 2023, pour atteindre 10,2 milliards d'euros (hors accidents du travail, maladies professionnelles et congés maternité), selon le rapport « Charges et Produits » 2026 de la CNAM. Le dernier budget de la Sécurité sociale (LFSS pour 2026, loi du 30 décembre 2025) a fixé l'ONDAM à 274,4 milliards d'euros (+3,1 %) et le déficit de la branche maladie à 13,8 milliards d'euros, avec un objectif de réduction du déficit global de la Sécurité sociale à 19,4 milliards d'euros. La CNAM a présenté un plan de 3,9 milliards d'euros d'économies pour 2026, dont la maîtrise des IJ constitue un axe prioritaire.
L'ONDAM : architecture et enjeu constitutionnel
L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est le mécanisme central de régulation des dépenses de santé en France. Fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), il détermine un plafond prévisionnel de dépenses que l'assurance maladie s'engage à ne pas dépasser. L'ONDAM est un objectif, non un plafond impératif : son dépassement ne crée pas de sanction juridique automatique, mais déclenche une procédure d'alerte (comité d'alerte de l'ONDAM, rattaché au Haut Conseil des finances publiques) et des mesures correctrices.
L'ONDAM trouve son fondement constitutionnel dans l'article 34 de la Constitution, qui confie aux lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) le soin de déterminer les conditions d'équilibre financier de la Sécurité sociale et de fixer les objectifs de dépenses, dans les conditions prévues par une loi organique (loi organique du 2 août 2005 relative aux LFSS, modifiée par la loi organique du 14 mars 2022). Le Conseil constitutionnel veille au respect de l'exigence de sincérité budgétaire des LFSS (CC, 18 déc. 2025, décision sur la LFSS 2026).
L'ONDAM est décomposé en six sous-objectifs correspondant aux secteurs de l'offre de soins : soins de ville (117,5 Md€ en 2026), établissements de santé (111,8 Md€), établissements et services médico-sociaux, fonds d'intervention régional, et autres prises en charge. Les indemnités journalières relèvent du sous-objectif « soins de ville », au sein duquel elles constituent l'un des postes les plus dynamiques.
La trajectoire des indemnités journalières : une dérive structurelle
La hausse des IJ est un phénomène de long terme qui s'est accéléré depuis la crise sanitaire. Le rapport « Charges et Produits » 2026 de la CNAM documente une augmentation de 28,9 % entre 2010 et 2019, suivie de 27,9 % entre 2019 et 2023. Cette double accélération résulte de la conjonction de plusieurs facteurs.
Le premier est démographique : le vieillissement de la population active et l'allongement de la durée de vie au travail (recul de l'âge de départ à la retraite) augmentent mécaniquement le nombre de salariés exposés à des pathologies liées à l'âge. La CNAM souligne une hausse particulièrement marquée pour les arrêts de plus de trois mois dans les tranches d'âge extrêmes (moins de 29 ans et plus de 60 ans), qui représentent 53 % de la croissance des jours indemnisés.
Le deuxième facteur est pathologique : la montée en puissance des troubles psychiques (troubles anxio-dépressifs, burn-out) et des troubles musculo-squelettiques (TMS) explique une part croissante des arrêts. La santé mentale a été déclarée « grande cause nationale 2025 ». La CNAM relève que la durée de nombreux arrêts dépasse les référentiels élaborés avec la Haute Autorité de santé (HAS) : pour les troubles anxio-dépressifs mineurs, la durée recommandée est de 14 jours, mais une large part des arrêts la dépasse ; pour la lombalgie commune, 10 % des prescripteurs atypiques prescrivent des arrêts de plus de 26 jours contre 5 jours recommandés.
Le troisième facteur est économique : la revalorisation du SMIC et des salaires (base de calcul des IJ) augmente mécaniquement le montant moyen des indemnités versées, indépendamment du volume d'arrêts.
Les mesures adoptées et envisagées
La LFSS pour 2025, adoptée fin 2024, avait introduit une première mesure structurelle : l'abaissement du plafond d'indemnisation de 1,8 à 1,4 fois le SMIC, effectif depuis le 1er avril 2025, pour un gain estimé à 400 millions d'euros. Pour les fonctionnaires, la base de remboursement a été réduite de 100 % à 90 % du traitement indiciaire brut (économie estimée à 900 millions d'euros, mesure contestée).
La LFSS pour 2026 prolonge l'effort avec un ONDAM limité à +1,6 % initialement prévu (remonté à +3,1 % en cours de discussion), intégrant 7,1 milliards d'euros d'économies globales dont une part significative sur les IJ. Les mesures envisagées ou mises en œuvre comprennent la limitation de la durée des arrêts prescrits (hors ALD) à deux semaines (prescription de ville) ou quatre semaines (prescription hospitalière) en première intention, le renforcement des contrôles sur les prescripteurs atypiques (campagne CNAM ciblant les 1 000 prescripteurs les plus atypiques + échanges confraternels avec 8 000 prescripteurs importants), la responsabilisation des employeurs sur les arrêts courts (proposition de bonus-malus en fonction du taux d'absentéisme sectoriel), et la proposition de contrats de prévoyance responsable plafonnant l'indemnisation complémentaire à 90 % du revenu net.
Le Medef a proposé une mesure plus radicale : la forfaitisation des IJ à un montant unique de 0,58 SMIC par jour, indépendamment du salaire, pour un gain budgétaire substantiel. Cette proposition, socialement contestée, n'a pas été retenue à ce stade.
Le cadre juridique des indemnités journalières
Les IJ maladie sont régies par les articles L. 321-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Elles sont versées à compter du quatrième jour d'arrêt (délai de carence de trois jours, sauf exceptions — ALD, AT-MP, hospitalisation) et leur montant correspond à 50 % du salaire journalier de base, dans la limite du plafond de la sécurité sociale (PASS). Pour les arrêts de plus de 30 jours, le taux peut être porté à 66,66 % pour les assurés ayant au moins trois enfants à charge. La durée maximale d'indemnisation est de 360 jours sur une période de trois ans (sauf ALD : trois ans renouvelables).
L'employeur est tenu, en vertu de la loi de mensualisation du 19 janvier 1978 (art. L. 1226-1 C. trav.) et des conventions collectives, de compléter les IJ pour maintenir tout ou partie du salaire (généralement 90 % du salaire brut pendant 30 jours, puis 66,66 % pendant 30 jours supplémentaires pour les salariés ayant au moins un an d'ancienneté). Ce complément employeur constitue un coût additionnel non comptabilisé dans l'ONDAM, mais qui pèse sur la compétitivité des entreprises et alimente le débat sur la responsabilisation des employeurs.
Le contrôle des arrêts maladie repose sur un double dispositif : le contrôle administratif par la CPAM (convocation de l'assuré, contre-visite médicale à l'initiative de l'employeur — art. L. 315-1 CSS) et le contrôle médical par le service du contrôle médical de l'assurance maladie (avis sur la justification médicale de l'arrêt, possibilité de suspension des IJ). La CNAM a renforcé ces contrôles en 2025, visant 100 millions d'euros d'économies sur les 440 millions prévus dans l'ONDAM 2025.
Le déficit de la Sécurité sociale : une trajectoire préoccupante
Les IJ s'inscrivent dans un contexte de déficit structurel de la Sécurité sociale. Le déficit de la branche maladie est estimé à 16 milliards d'euros en 2025 (après 13,8 milliards en 2024). Sans inflexion majeure, la CNAM projette un déficit de 19,4 milliards d'euros en 2029, voire 41 milliards en 2030 selon les scénarios les plus dégradés. L'ONDAM a progressé de +4,8 % par an entre 2019 et 2025 (contre +2,4 % entre 2015 et 2019), sous l'effet conjugué du Ségur de la santé (revalorisations salariales hospitalières), de la compensation de l'inflation, de la dynamique des ALD (14,1 millions de patients en 2023, 18 millions projetés en 2035) et de la hausse des IJ.
La CNAM a présenté le 24 juin 2025 un plan sans précédent : 3,9 milliards d'euros d'économies en 2026 (plus du double des 1,56 milliard visés pour 2025) et 22,5 milliards à l'horizon 2030, structurés autour de six leviers : prévention, parcours de soins, produits de santé, indemnités journalières, efficience du système et lutte contre la fraude. Le rapport formule 60 propositions et adopte pour la première fois une approche pluriannuelle à cinq et dix ans.
La Cour des comptes, dans un rapport d'avril 2025 sur l'ONDAM, a souligné la nécessité d'un « changement d'échelle dans les mesures à prendre » et recommandé de resserrer les prises en charge sur les « seules prestations à bon droit et pertinentes ».
Enjeux pour les concours
Les indemnités journalières d'arrêt maladie constituent un sujet transversal qui mobilise les finances publiques, le droit social et la santé publique. Le candidat doit maîtriser l'architecture de l'ONDAM (art. 34 Constitution, LFSS, loi organique du 2 août 2005, six sous-objectifs, comité d'alerte), le régime juridique des IJ (art. L. 321-1 et s. CSS, délai de carence, plafond, durée, complément employeur art. L. 1226-1 C. trav.), et les mécanismes de contrôle (contrôle administratif CPAM, contrôle médical, contre-visite employeur). La trajectoire de déficit de la Sécurité sociale (16 Md€ en 2025, objectif 19,4 Md€ en 2026 selon la LFSS) et le plan CNAM (3,9 Md€ d'économies en 2026, 22,5 Md€ à 2030) illustrent la tension entre soutenabilité financière du système de protection sociale et droit à la santé (préambule de 1946, alinéa 11 : « la Nation garantit à tous la protection de la santé »). Le débat sur la forfaitisation des IJ, la limitation de la durée des arrêts et la responsabilisation des employeurs (bonus-malus) pose la question de l'articulation entre logique assurantielle (indemnisation proportionnelle au salaire) et logique universaliste (forfait unique), et de la conciliation entre maîtrise des dépenses publiques, liberté de prescription médicale et protection des salariés malades.